La dissezione aortica: i trattamenti da applicare e i sintomi
La dissezione aortica rappresenta una delle emergenze cardiovascolari più gravi e potenzialmente fatali, caratterizzata dalla lacerazione della parete interna dell’aorta. Questa condizione richiede riconoscimento immediato e trattamento urgente per prevenire complicazioni devastanti.
Cos’è la dissezione aortica
La dissezione aortica consiste nella separazione degli strati della parete arteriosa dell’aorta, il vaso sanguigno principale che trasporta il sangue dal cuore a tutto l’organismo. Questa separazione crea un falso lume all’interno della parete arteriosa attraverso cui il sangue può scorrere.
L’aorta è il vaso sanguigno più grande del corpo umano, con un diametro di circa 2-3 centimetri. La sua parete è costituita da tre strati: l’intima (strato interno), la media (strato muscolare intermedio) e l’avventizia (strato esterno fibroso).
Nella dissezione, si verifica una lacerazione dell’intima che permette al sangue di penetrare nello strato medio, creando un canale parallelo al lume vero dell’aorta. Questo processo può estendersi per lunghi tratti dell’aorta, compromettendo la perfusione di organi vitali.
L’incidenza della dissezione aortica è relativamente rara, stimata in circa 3-4 casi per 100.000 abitanti all’anno, ma presenta un’elevata mortalità se non trattata tempestivamente. Colpisce prevalentemente uomini tra i 50 e i 70 anni.
Tipi di dissezione aortica
EMERGENZA MEDICA ASSOLUTA
La dissezione aortica è una condizione potenzialmente fatale che richiede diagnosi e trattamento immediati. Il Tipo A ha mortalità del 1-2% per ora nelle prime 48 ore se non trattato chirurgicamente. La diagnosi differenziale rapida tra Tipo A e B è cruciale per determinare l’approccio terapeutico appropriato.
Quali sono i sintomi di una dissezione aortica
I sintomi della dissezione aortica sono spesso drammatici e di insorgenza improvvisa. Il dolore toracico rappresenta il sintomo più comune e caratteristico, presente in oltre il 90% dei pazienti.
Il dolore è tipicamente descritto come lacerante, trafittivo o “a coltellata”, di intensità massima fin dall’esordio. Si localizza inizialmente al torace anteriore nelle dissezioni di tipo A e al dorso tra le scapole nelle dissezioni di tipo B.
La migrazione del dolore rappresenta un segno caratteristico: il dolore può spostarsi lungo il decorso dell’aorta man mano che la dissezione si estende. Può irradiarsi al collo, alla mandibola, all’addome o agli arti inferiori.
Altri sintomi neurologici possono includere sincope, che si verifica nel 10-15% dei casi e può essere dovuta a compromissione del flusso cerebrale o a tamponamento cardiaco. Deficit neurologici focali possono indicare compromissione delle arterie che irrorano il sistema nervoso centrale.
I sintomi sistemici comprendono sudorazione profusa, nausea, vomito e sensazione di morte imminente. La presenza di questi sintomi insieme al dolore caratteristico deve far sospettare immediatamente una dissezione aortica.
Cause della dissezione aortica
Le cause della dissezione aortica sono molteplici e spesso correlate a fattori che indeboliscono la parete arteriosa o aumentano lo stress meccanico sull’aorta. L’ipertensione arteriosa rappresenta il principale fattore di rischio, presente in circa l’80% dei pazienti.
L’ipertensione cronica determina un aumento della pressione sulla parete aortica e favorisce processi degenerativi che predispongono alla lacerazione. Il controllo pressorio inadeguato rappresenta un fattore di rischio modificabile importante.
Le malattie del tessuto connettivo come la sindrome di Marfan, la sindrome di Ehlers-Danlos e la sindrome di Loeys-Dietz predispongono alla dissezione aortica anche in giovane età. Queste condizioni genetiche determinano debolezza strutturale della parete arteriosa.
L’aterosclerosi avanzata può creare zone di debolezza nella parete aortica, particolarmente nelle forme che coinvolgono l’aorta discendente. Fattori di rischio cardiovascolare come fumo, diabete e dislipidemia contribuiscono a questo processo.
Cosa può causare la rottura dell’aorta
La rottura aortica rappresenta la complicazione più temibile della dissezione, con mortalità che può raggiungere il 100% se non trattata immediatamente. La rottura può verificarsi nel pericardio, nella cavità pleurica o nella cavità peritoneale.
Il tamponamento cardiaco conseguente alla rottura nel pericardio rappresenta una delle complicazioni più acute delle dissezioni di tipo A. Il sangue si accumula nello spazio pericardico, compromettendo il riempimento cardiaco e causando shock cardiogeno.
La rottura intraperitoneale può verificarsi quando la dissezione si estende all’aorta addominale. Questa complicazione si manifesta con dolore addominale intenso, distensione e segni di shock emorragico.
Altri fattori che possono precipitare la rottura includono sforzi fisici intensi, traumi toracici, utilizzo di droghe stimolanti come cocaina o anfetamine, e procedure mediche invasive sull’aorta.
Quanto si vive con la dissezione aortica
La prognosi della dissezione aortica dipende strettamente dal tipo, dalla tempestività della diagnosi e del trattamento. Le dissezioni acute di tipo A non trattate hanno una mortalità del 50% nelle prime 48 ore.
Con il trattamento chirurgico tempestivo, la mortalità operatoria delle dissezioni di tipo A si aggira intorno al 10-20%, mentre la sopravvivenza a lungo termine dipende da fattori come l’età del paziente, le comorbidità e la presenza di complicazioni.
Le dissezioni di tipo B hanno generalmente una prognosi migliore, con mortalità ospedaliera del 5-10% quando trattate medicamente. Tuttavia, circa il 20-30% di questi pazienti richiederà eventualmente un intervento per complicazioni tardive.
La sopravvivenza a lungo termine dei pazienti trattati con successo è generalmente buona, ma richiede un follow-up rigoroso per monitorare l’evoluzione della dissezione residua e prevenire complicazioni tardive.
Trattamenti medici
Il trattamento medico rappresenta la prima linea terapeutica per stabilizzare il paziente e controllare i fattori che possono far progredire la dissezione. Il controllo della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca è prioritario.
I beta-bloccanti come esmololo o metoprololo rappresentano i farmaci di prima scelta per ridurre sia la pressione arteriosa che la contrattilità miocardica, diminuendo lo stress sulla parete aortica. L’obiettivo è mantenere la pressione sistolica tra 100-120 mmHg.
Gli ACE-inibitori o gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina possono essere utilizzati come terapia aggiuntiva per il controllo pressorio. Il controllo del dolore con oppioidi è importante per ridurre lo stress del paziente.
La terapia medica può essere definitiva nelle dissezioni di tipo B non complicate, mentre rappresenta una stabilizzazione preoperatoria nelle dissezioni di tipo A che richiedono intervento chirurgico urgente.
PRINCIPI TERAPEUTICI CRITICI
I beta-bloccanti sono sempre la prima scelta perché riducono sia la pressione che la contrattilità cardiaca, diminuendo lo stress sulla parete aortica. MAI utilizzare vasodilatatori diretti (nifedipina, idralazina) che possono aumentare la contrattilità e peggiorare la dissezione. L’obiettivo è PA sistolica 100-120 mmHg e frequenza cardiaca 60-80 bpm.
Trattamenti chirurgici
Il trattamento chirurgico è indicato urgentemente nelle dissezioni acute di tipo A e in quelle di tipo B che presentano complicazioni. L’intervento deve essere eseguito il prima possibile per prevenire la rottura aortica.
La sostituzione dell’aorta ascendente rappresenta l’intervento standard per le dissezioni di tipo A. La procedura prevede la sostituzione del tratto di aorta dissecato con una protesi vascolare, spesso in circolazione extracorporea.
Nei casi più complessi che coinvolgono la radice aortica, può essere necessaria la sostituzione della valvola aortica insieme al tratto di aorta ascendente, utilizzando condotti valvolati o tecniche di ricostruzione valvolare.
Le procedure endovascolari con stent-graft rappresentano un’alternativa meno invasiva per le dissezioni di tipo B complicate. Queste tecniche permettono di escludere il sito di ingresso della dissezione e favorire la chiusura del falso lume.
Gestione delle complicazioni
Le complicazioni della dissezione aortica richiedono trattamenti specifici e multidisciplinari. La sindrome da malperfusione può interessare diversi organi vitali quando la dissezione compromette il flusso nelle arterie di derivazione.
La malperfusione cerebrale può manifestarsi con deficit neurologici focali o alterazioni della coscienza. Il ripristino del flusso cerebrale può richiedere procedure di rivascolarizzazione urgenti.
La malperfusione renale si manifesta con oliguria o anuria e richiede monitoraggio stretto della funzione renale. In alcuni casi può essere necessaria la dialisi temporanea.
L’ischemia degli arti conseguente alla compromissione delle arterie iliache o femorali può richiedere trombectomia o bypass vascolare per prevenire l’amputazione.
Follow-up e controlli
Il follow-up a lungo termine dei pazienti con dissezione aortica è fondamentale per monitorare l’evoluzione della malattia e prevenire complicazioni tardive. I controlli includono imaging seriato dell’aorta e ottimizzazione della terapia medica.
La tomografia computerizzata o la risonanza magnetica dovrebbero essere eseguite a intervalli regolari per valutare le dimensioni dell’aorta, la pervietà del falso lume e l’eventuale progressione della dissezione.
Il controllo dei fattori di rischio è essenziale per prevenire ulteriori eventi. Questo include un controllo ottimale della pressione arteriosa, cessazione del fumo, controllo lipidico e gestione del diabete.
L’educazione del paziente sui sintomi di allarme che richiedono valutazione medica immediata è fondamentale. I pazienti devono essere istruiti a riconoscere sintomi come dolore toracico intenso o dorsale e a cercare assistenza urgente.
Prevenzione
La prevenzione della dissezione aortica si basa principalmente sul controllo dei fattori di rischio modificabili. Il controllo ottimale della pressione arteriosa rappresenta la misura preventiva più importante.
Lo screening genetico può essere indicato nei pazienti con storia familiare di dissezione aortica o sindromi del tessuto connettivo. L’identificazione precoce di queste condizioni permette un monitoraggio più stretto.
L’attività fisica deve essere modulata in base al rischio individuale. Pazienti con patologie del tessuto connettivo o dilatazione aortica dovrebbero evitare sport di contatto e sollevamento pesi intenso.
Il controllo periodico con imaging dell’aorta è raccomandato nei pazienti ad alto rischio, permettendo l’identificazione precoce di dilatazioni aortiche che possono predisporre alla dissezione.
